La comunicazione terapeutica con il paziente neoplastico.

“I medici schiavi vanno in giro a curare altri schiavi o li aspettano nei dispensari.
Il medico schiavo prescrive solo quello che è suggerito dalla semplice esperienza,come se possedesse una scienza esatta…
Ma l’altro tipo di medico, l’uomo libero, si prende cura di altri uomini liberi, egli indaga con attenzione e penetra nella natura del male, entra in comunicazione con il paziente e con i suoi amici , prende informazioni dell’ammalato e nello stesso tempo gli dà istruzione per quanto è nelle sue possibilità. Non gli prescriverà mai nulla prima di averlo persuaso.”

PLATONE IV LIBRO DELLE LEGGI.

La cura della dimensione psicologica di un paziente neoplastico è diventata un’integrazione necessaria alla terapia allopatica, radiante e farmacologia.
Il nuovo paradigma medico scientifico che si sta sviluppando e strutturando per fortuna sempre di più come una convinzione , ritiene che lo stato di malattia sia non solo fisico ma globale, uno stato cioè che coinvolge il paziente nella sua totalità. Emozioni e mente svolgerebbero un ruolo significativo sia nello stato di salute che in quello di malattia, in modo ancor più significativo e determinante se lo stato di malattia di cui si tratta è la malattia neoplastica che più di ogni altra è carica di significati di ineluttabilità.
Le aspettative e le convinzioni che medico e paziente hanno nei riguardi della malattia e che comunicano durante la terapia hanno un impatto molto potente nel contesto terapeutico, impatto che potrebbe avere il potere di influenzare la qualità della vita del paziente se non addirittura le sue personali capacità e risorse di guarigione.
In questo nostro incontro spiegherò i fondamenti teorico pratici che stanno alla base della codificazione di un nuovo modello di intervento psicologico con il paziente neoplastico che non sia solo di supporto ma di integrazione alla terapia  medica e radiante di protocollo nella terapia al cancro, in qualunque forma esso si presenti.E’ stato chiamato Oncologia relazionale.
Oncologia relazionale perchè Simonton agli albori e Goldstein, Condorelli del Centro Ricerca Linguaggio e Comportamento poi, avvisarono proprio nelle relazioni malate del paziente con se stesso e con il mondo le possibili radici di uno stato mente e corpo così paralizzato da produrre attraverso il sistema limbico-ipotalamo-ipofisario un terreno psicofisiopatologico predisponente la malattia neoplastica , che poteva svilupparsi liberamente in un organismo che non riusciva a riconoscere come non facenti parte del self le cellule neoplastiche.
L’obiettivo principale nel formulare un nuovo approccio era quello di ripristinare una comunicazione sana con e all’interno del paziente neoplastico che permetta  una riorganizzazione ecologica delle risorse dell’organismo .
Da molti anni il Centro Ricerca Linguaggio e Comportamento collabora con l’Istituto dei Tumori preparando il personale medico e paramedico a nuove forme di comunicare con il paziente che non limitino le aspettative dello stesso ma anzi ne amplino e potenzino tutte le possibilità.

L’importanza dei fattori soggettivi e socioculturali nelle malattie.
Di fronte alla medicina l’uomo è vittima di un’illusione perché mentre da un lato  non si possono negare i processi tecnici obiettivi e il perfezionamento dei sistemi diagnosi, dall’altro le scoperte scientifiche ci possono indurre a pensare che la medicina sia una scienza esatta .
L’attività terapeutica si sottrae maggiormente rispetto a quella diagnostica ad una valutazione precisa , per l’imponderabilità e la molteplicità e la soggettività dei fattori che intervengono nella malattia e nella prognosi.
Il decorso di una malattia umana ha caratteristiche prettamente umane e non prevedibili. In altre parole le manifestazioni cliniche di una malattia dipendono dalla personalità globale di cui possiamo avere un profilo solo con una valutazione psicologica.  Ogni paziente vive la propria malattia in modo unico e quindi in modo unico ne influenzerà il decorso e il ritmo.
Gli studi ci preparano in modo teorico, ma sensibilità clinica,la modalità sempre diversa di rapportarci al paziente in quanto individuo ,non ci viene insegnato dai libri, o dalle conferenze ma solo dalla pratica quotidiana e dall’ascolto incondizionato di quello che il paziente racconta di se stesso.
Molto spesso la relazione medico-paziente nasce già conflittuale. Se da un lato il medico ritiene che il paziente debba decidere autonomamente quando rivolgersi al medico dall’altro ci si aspetta che nel momento in cui si rivolge esegua senza riserve le prescrizioni mediche .
Secondo Parson (1951) il “ruolo” del malato è quello di cercare di recuperare lo stato di normalità, ovvero quella situazione che gli consente di eseguire i suoi compiti di ruolo , tra tutti spesso il lavoro.
Il malato  è esentato da tali compiti finchè perdura il suo stato di malattia , ben lungi da adagiarsi in essa.
A tale scopo ci si rivolge al medico riconoscendo di non essere in grado di ritornare al proprio stato di normalità autonomamente.
Questa visione sociologica della malattia in cui la malattia viene vissuta come disfunzionalità del sistema sociale , che si difende attraverso la collaborazione dei suoi individui , appare molto semplicistica. Gli scopi individuali dell’uso dello stato di malattia consci ed inconsci da parte del paziente come alibi che permette di non affrontare alle proprie problematiche e responsabilità , è ancora oggetto di studi , e la complessità della relazione medico paziente fanno rifiutare l’ipotesi sociologica secondo cui il paziente si comporta sempre in modo da sconfiggere la sua malattia.
Distinguiamo a questo punto il malato dal paziente. Una persona può essere malata fisicamente senza assumere il ruolo di paziente, e allo stesso tempo una persona può diventare paziente senza essere fisicamente malata.
Negli ultimi anni si è assistito ad un completo mutamento nel rapporto medico-paziente e nello stesso tempo ad un diverso atteggiamento del paziente nei confronti della malattia, che , vissuta in passato come un’invasione da parte di una realtà esterna al soggetto quale punizione per una trasgressione di una norma dell’ordine naturale, viene ora percepita come perdita di un bene personale che non ha saputo conservare.
Da qui la ricerca e la conservazione della salute come di un bene personale . Il singolo individuo diventa quindi responsabile della malattia come di un bene che ognuno ha il dovere di conservare modificando all’occorrenza le sue abitudini di vita.
Solo che con abitudini di vita non si intendono le abitudini di pensiero e di attitudine nei confronti della vita.
Un altro aspetto della modificazione del rapporto medico-paziente è costituito dall’incremento della patologia ambientale di carattere psicologico e relazionale.
E in questo ambito un ruolo fondamentale è dato dallo stress inteso come inquinamento acustico, ambientale ma anche nell’ambito della relazione dell’individuo con se stesso e con il mondo che lo circonda. Le differenze individuali con cui ognuno risponde allo stress ha costretto il medico a dirigere la sua attenzione al paziente e alle sue condizioni di vita . Ne consegue che il medico non può più limitarsi a considerare i soli dati anatomiche, fisiologici o patologici ma deve tenere conto del mondo affettivo , relazionale e istituzionale del suo paziente, ma anche dei suoi sentimenti delle sue aspirazioni e dei suoi conflitti.
In altre parole la pratica medica è spesso sostenuta , al di là delle personali sensibilità, da un paradigma pragmatico frutto di una composizione di tutte le dimensioni che intervengono nella realtà del paziente.
Le trasformazioni sociali e culturali hanno influenzato anche la pratica medica, ma soprattutto il luogo psicologico del contesto terapeutico.
Innanzitutto si dovrebbero analizzare i ruoli con cui ciascuna delle due parti , paziente e medico entrano nel luogo del contesto terapeutico, cioè le aspettative che il malato presenta in quanto paziente e quelle che presenta il sanitario in quanto medico.
L’esperienza della salute e dell’infermità è infatti fortemente influenzata dal contesto culturale in cui si verifica. Non solo, il contesto culturale influenza notevolmente il comportamento delle persone quando si ammalano, il loro comportamento nel comunicare i sintomi, il modo di presentarsi al medico , la frequenza; le spiegazioni e le misure terapeutiche offerte dal medico dipendono molto dalla nostra cultura e dalla nostra società.
Da un lato c’è il medico, essere umano a cui viene insegnato esattamente cosa avviene nel corpo di un paziente quando si ammala, quali sintomi prova, quali medicine possono essere usati per debellare sintomi e a volte patologie, medico che ha una precisa aspettativa di come il paziente debba comportarsi nell’ambito della condizione di malato, ciò che hanno diritto di sperare, sopportare.
Dall’altro lato non si possono ignorare le aspettative del paziente nel suo rapporto con il medico, rapporto che molto spesso è vissuto come una dipendenza filiale . In questo modo spesso il paziente è assolutamente passivo nei confronti del proprio medico, di cui accetta le direttive senza alcuna obiezione a livello conscio , soprattutto ciò avviene quando la diagnosi è di cancro.
E questo avviene perché sia medico che paziente è del tutto ignaro dell’interrelazione tra i fenomeni che producono o meno l’essere in salute , in quanto tale interrelazione è considerata in una potente convinzione fuori dalla nostra gestione.
Uno dei più gravi errori nella pratica medica di oggi è quella di agire terapeuticamente per protocolli. Le malattie vengono curate attraverso schemi standardizzati , dove l’effetto della stessa terapia sperimentata su un certo numero di pazienti , presi come campione dovrebbe rappresentare la totalità.
A parte il fatto che organismi simili reagiscono spesso differentemente alle terapie , molti paziente rifiutano inconsciamente certi tipi di terapia.
Questo significa che pur accettando la terapia consciamente più sull’orlo delle convinzioni comunemente e socialmente accettate che dai propri desideri, quella terapia valida per molti , per altri non sia valida o addirittura comporti l’insorgenza di numerosi effetti collaterali.
Questo capita per esempio con la chemioterapia nei pazienti neoplastici. Da un’indagine del CRLC , indagine che si è avvalsa del supporto di questionari posti sia al personale medico che ai pazienti dell’Istituto dei tumori di Milano, è risultato che un’inadeguata preparazione alla terapia chemioterapia influenzerebbe l’efficacia della stessa, nonché la percentuale di comparsa di effetti collaterali.
Per contro un diverso approccio al malato neoplastico sia da parte del personale medico che paramedico determina una significativa riduzione di antiemetici, analgesici e ansiolitici.
La chemioterapia è generalmente vista dal paziente e dal medico come l’ultima frontiera medica nella cura del tumore maligno e la prima cosa che il paziente apprende in genere è la presenza di invalidanti effetti collaterali,che hanno una portata tale che spesso il paziente pensa di stare per morire , sia per l’affaticamento che per la depressione in cui incorre. Depressione che francamente ritengo sia accentuata dal significato che la parola chemioterapia riveste.
Questo comporta che molti pazienti pur accettando consciamente di effettuare la cura, in realtà sentano di subirla e questo comporta l’accentuazione di effetti collaterali .
Del resto il linguaggio che viene utilizzato per presentare l’azione di questi farmaci o le procedure terapeutiche , è tutto infarcito di metamessaggi di morte e il paziente si sente paralizzato e impotente senza poter innescare i processi di guarigione necessario a fa sì che la terapia sia un valido supporto al ripristino della salute.

Nel corso degli ultimi cento anni in realtà noi medici siamo riusciti a preparare molto bene i nostri pazienti e in realtà tutto il mondo occidentale , a subire la routine degli esami clinici e ad accettarla senza imbarazzo o apprensione. Quello che non si è riusciti a fare è stato educare e preparare il paziente ad adottare un atteggiamento corretto nei confronti della sua malattia, intendendo per corretto quell’atteggiamento che crea l’atmosfera idonea alla cura.
In generale si può dire che i pazienti dovrebbero essere educati ad una piena responsabilità nei confronti della loro malattia,ma con un certo margine di dipendenza. Il compito del medico dovrebbe essere quello, passata la fase acuta della malattia , che è necessariamente di dipendenza, di assegnare al paziente il ruolo di arbitro nel compromesso che il medico tenta di realizzare al fine di ottenere il più possibile la collaborazione del paziente tra le sue abitudini di vita e le esigenze della malattia.
In realtà pochi hanno il grado di emotività, convinzioni e maturità da realizzare in pieno questa situazione.
E’ quindi chiaro che tutti gli atteggiamenti o le azione del medico nel luogo della terapia , i suoi consigli,e gli stessi interventi terapeutici saranno influenzati dalle idee personali, dalla filosofia di vita, dalle convinzioni morali del medico stesso, inevitabilmente.
E saranno queste convinzione che vengono trasmesse costantemente al paziente influenzando ampiamente il gesto terapeutico e la sua realizzazione positiva.